Trastornos de la conducta
alimentaria (TCA)

  1. ¿Cuáles son algunas causas psicológicas de TCA como la bulimia o la anorexia?

  2. ¿Cuál es el modo en que suelen afrontar su situación las personas con TCA?¿Y el de la familia?

  3. ¿Cuál es la forma correcta de actuar si eres enfermo*, familiar o educador?

  4. Dado que los desórdenes alimenticios generalmente son problemas médicos y psicológicos, el tratamiento generalmente incluye trabajar con un terapeuta, nutricionista y un médico. El tratamiento que escoja el doctor será adecuado para las necesidades de cada paciente. ¿Cuál es el papel del psicólogo?


 

Ejemplos de cómo debe actuar en algunos casos concretos

1. ¿Qué tipo de trastornos alimentarios podemos encontrar?

-Anorexia Nerviosa (AN)
-Bulimia Nerviosa (BN)
-Trastorno de la conducta alimentaria no especificado (TCANE)

Descripción clínica

La AN es un TCA que se manifiesta como un deseo irrefrenable de estar delgado, acompañado de la práctica voluntaria de procedimientos para conseguirlo: dieta restrictiva estricta y conductas purgativas (vómitos autoinducidos, abuso de laxantes, uso de diuréticos, etc.). A pesar de la pérdida de peso progresiva, las personas afectadas presentan un intenso temor a llegar a ser obesas. Presentan una distorsión de la imagen corporal, con preocupación extrema por la dieta, figura y peso, y persisten en conductas de evitación hacia la comida con acciones compensatorias para contrarrestar lo que ingieren (hiperactividad física desmesurada, conductas de purga, etc.). No suelen tener conciencia de enfermedad ni del riesgo que corren por su conducta. Su atención está centrada en la pérdida ponderal, lo que les causa estados nutricionales carenciales que pueden comportar riesgos vitales. Generalmente, hay rasgos de personalidad previos con tendencia al conformismo, necesidad de aprobación, hiperresponsabilidad, perfeccionismo y falta de respuesta a las necesidades internas.
La BN es un TCA que se caracteriza por episodios de atracones (ingesta voraz e incontrolada), en los cuales se ingiere una gran cantidad de alimento en poco espacio de tiempo y generalmente en secreto. Las personas afectadas intentan compensar los efectos de la sobreingesta mediante vómitos autoinducidos y/o otras maniobras de purga (abuso de laxantes, uso de diuréticos, etc.) e hiperactividad física. Muestran preocupación enfermiza por el peso y figura. En la BN no se producen necesariamente alteraciones en el peso, se puede presentar peso normal, bajo o sobrepeso. La BN suele ser un trastorno oculto, ya que fácilmente pasa desapercibido, y se vive con sentimientos de vergüenza y culpa. La persona afectada suele pedir ayuda cuando el problema ya está avanzado.
Los TCANE son habitualmente cuadros de AN o BN incompletos, ya sea por su inicio o porque están en vías de resolución. Por lo tanto, en ellos veremos síntomas similares a la AN o a la BN pero sin llegar a configurar un cuadro completo, aunque no por ello menos grave. En los TCANE también se incluyen trastornos tales como el empleo habitual de conductas compensatorias inapropiadas (después de ingerir pequeñas cantidades de alimento, masticarlas y expulsar la comida) y episodios compulsivos de ingesta de forma recurrente pero sin conductas compensatorias. El TA es una entidad en fase de estudio para poder determinar si nos hallamos ante un trastorno diferente al resto de TCANE o simplemente ante una forma leve de BN. La diferencia principal con la BN es la ausencia de mecanismos compensatorios de los atracones, por lo que con el tiempo el paciente se encamina inexorablemente hacia un problema de sobrepeso u obesidad.


Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Trastornos de la Conducta Alimentaria. Guía de Práctica Clínica sobre Trastornos de la Conducta Alimentaria. Madrid: Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Consumo. Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques de Cataluña; 2009. Guías de Práctica Clínica en el SNS: AATRM Núm. 2006/05-01.

2. ¿Cuáles son algunas causas psicológicas de los TCA?

Actualmente se sabe que no existe un único factor causal sino que es la combinación e intensidad de varios lo que determina que se desarrolle un TCA. Se dividen en factores de predisposición, de precipitación y de perpetuación. Dentro de cada uno de estos habrá factores sociales, factores familiares y factores personales.

Predisposición

En una sociedad que exige éxito y que define el éxito como la consecución rápida e incesante de unos objetivos predeterminados y en la que el cambio es constante, en la que la exposición al juicio de los demás es cada vez más amplia y la falta de tiempo es una constante que lleva a la imposibilidad de lo profundo y a la frustración de cualquier proyecto a medio plazo, el deseo nunca se pospone y a la vez se pospone siempre. La imposibilidad de conseguir lo genuino y permanente coloca todos los esfuerzos en lo superficial, lo accesorio y cambiante. A causa de la competición (el éxito es sólo para unos pocos) y la inmediatez, las relaciones afectivas se pervierten y se sustituyen por popularidad y admiración. El cuerpo, la imagen, queda así colocado en un primer y a veces único plano, la delgadez, el éxito en conseguir una imagen queda como objetivo fundamental.
En este contexto social, una joven que crezca en una familia demasiado exigente o protectora, demasiado preocupada por las apariencias, en la que se evite el conflicto o la intensidad emocional, en la que no se cubran las necesidades afectivas, en la que se enmascaren los déficits, en la que se dificulte de alguna manera el proceso de individuación y autonomía de los hijos será una joven con mayor vulnerabilidad a desarrollar un TCA. Son también factores de riesgo el abandono parental temprano, el alcoholismo de alguno de los progenitores y los abusos físicos y sexuales en la infancia.
Por último, una identidad basada en la perfección, en la consecución de logros únicos, que requiere de la aprobación de los demás para reconocer la propia valía y el deseo de agradar separa a la persona de posibles relaciones afectivas y la conducen a la soledad. La falta de tolerancia a la frustración puede llevar a una excesiva inestabilidad tanto en las relaciones como en los propios proyectos. El resultado en todos los casos es un profundo sentimiento de inseguridad, una duda constante y un gran miedo a cualquier reto; la impulsividad es la forma de tomar decisiones y el control la forma de no errar.
El TCA surge en estas personas como forma de afrontar una situación vital de falta de identidad y vacío. Se pone más énfasis en lo NO conseguido y se genera la fantasía de que alcanzando, al menos, el control sobre la comida, sobre el cuerpo “LO CONSEGUIRÉ” ¿el qué? Variará según cada paciente. La función de la enfermedad, sería la de afrontar una situación vital de falta de seguridad y vacío. A través del control del peso y la comida intentan “controlar” o tener la falsa sensación de que controlan su vida, cuando la realidad se impone y es la enfermedad la que acaba controlándolas.
La obsesión en torno al peso y la comida, les otorga una sensación de poder, de que ellas deciden y que nadie las entiende, lo que las lleva a aislarse de la familia y entorno más cercano, evitando múltiples situaciones en las que la comida está presente.
La manipulación de la alimentación y el control del peso se convierten en el único objetivo que permite a la vez resolver de forma ilusoria esa inseguridad, cubrir temporalmente determinadas necesidades afectivas y expresar la propia individualidad ante una sociedad que ignora la normalidad, critica la estabilidad y ridiculiza la singularidad.

Precipitación

El TCA suele precipitarse en momentos en que se enfrenta algún cambio vital importante que requiera poner en marcha los propios recursos personales para la toma de decisiones, momentos en que se espera una mayor autonomía e independencia, momentos que propicien un sentimiento de inadecuación a nivel social o relacional, momentos de confusión emocional imposibles de asumir y resolver en los que la persona se queda de alguna forma atrapada y que sólo consigue manejar a través del control del peso y la manipulación de la alimentación.
La mayoría se desarrollan en la adolescencia, pero también más tarde: inicio de estudios universitarios, estancias en el extranjero, matrimonio, divorcio, maternidad…

Mantenimiento

Una vez instaurado el trastorno, su mantenimiento, gravedad y duración va a depender de algunos factores, el más importante es el mantenimiento de la dieta que en si misma interfiere con el buen funcionamiento mental y corporal. El efecto más nefasto de la pérdida de peso es la distorsión cognitiva que origina. La paciente niega lo que le pasa como forma de reducir la disonancia cognitiva entre el hecho de estar poniendo en riesgo su salud y el deseo de control. Cambia la percepción de la realidad para ajustarla a su necesidad de controlar el peso. La preocupación obsesiva es otro efecto de la inanición, es una reacción del organismo que pide nutrientes, si el control permanece aumentará la obsesión si la restricción se perpetua, la distorsión llegará al punto de sacar a la paciente totalmente de la realidad.
Es fácil que aparezcan episodios de ingesta excesiva y descontrolada secundarios a la restricción y que tendrán como consecuencia un redoblamiento del control y el cierre de un círculo que puede repetirse indefinidamente.
Dentro de los factores psicológicos el más importante es el proceso de refuerzo. Las consecuencias de la restricción son la delgadez, el halago social, la pérdida de la sensación de inadecuación, la sensación de control y la disminución de la inseguridad, la tranquilidad de no sentir emociones, la atención recibida por parte de familiares y amigos, evitación de situaciones de responsabilidad o compromiso, evitación de situaciones afectivas y sexuales. En el caso de los atracones sensación de placer, plenitud, calma, consuelo afectivo e independencia. El vómito libera tensión, emociones negativas y da sensación de control sobre la alimentación. El atracón y el vómito sirven para eliminar temporalmente los sentimientos no deseados y genera control por eso se mantendrán.
En lo que se refiere a la reacción familiar, existen factores que ayudan a perpetuar el trastorno: la falta de consenso, la inconsistencia de las decisiones tomadas por los padres, la minimización de la gravedad, la búsqueda de culpables, el aumento de la sobreprotección, el mantenimiento de la dependencia, el aumento del papel de cuidadores por parte de alguno de los progenitores.
La mayoría de los padres reaccionan ante los primeros indicios del TCA negando su existencia o minimizando su importancia. Quizá por sentimiento de culpa o por un sentimiento de incapacidad para resolver el problema. En una fase posterior la sintomatología se vuelve demasiado evidente, es habitual que la madre sea la primera en escuchar su propia preocupación y compartirla con el padre. Sigue un proceso de ambivalencias, reconocimientos y negaciones hasta que el trastorno es claro. Aún en esos casos algunos padres siguen instalados en la negación lo que no hace más que facilitar la propia negación de la paciente.
Una vez admitido el TCA el sufrimiento familiar aumenta inmensamente, la angustia, la culpa y la rabia se van turnando en los intercambios familiares, los intentos de solución varían desde la imposición a la impotencia. No saben por qué ni saben cómo actuar.
La búsqueda de culpables es inoperante y dañina, alimenta la rabia y no genera alternativas de cambio. El reconocimiento del problema ha de conducir a la búsqueda de tratamiento, la rapidez en este proceso permite un inicio precoz del tratamiento y un mejor pronóstico en la recuperación. En ocasiones, sin embargo, existe una dificultad añadida a la complejidad que ya entrañan estas enfermedades y es que el paciente no es consciente de lo que le pasa, no tienen conciencia de enfermedad, lo que genera una gran angustia en sus familiares, que se sienten impotentes ante la situación.
En estos casos es aconsejable que la familia acuda a consulta aunque el paciente no quiera acompañarlos, aprenderán a manejar situaciones, consultar dudas, obtener información de los TCA y se trabajará para que el ambiente familiar sea menos tenso, sobre todo a la hora de las comidas.
Los TCA son enfermedades que tienen tratamiento y casi el 70% se curan o alcanzan una mejoría importante y aunque en general los tratamientos son a largo plazo para prevenir recaídas, el inicio y mantenimiento del tratamiento es fundamental para restablecer hábitos alimentarios sanos y encontrar una mejoría a nivel biopsicosocial.

3. ¿En qué consiste el tratamiento de un TCA?

Los trastornos de la conducta alimentaria son trastornos relativamente recientes y aún hoy día, en continua investigación y estudio.
Para que un TCA pueda ser tratado con eficacia, se necesita un equipo multidisciplinar de profesionales que colaboren entre sí. Un médico experto en nutrición o nutricionista, un psicólogo experto en los aspectos psíquicos específicos de este tipo de trastornos que pueda derivar a un psiquiatra si fuera necesaria la intervención psicofarmacológica y psicoterapéutica, ya que en nuestro centro el psiquiatra realiza también psicoterapia. Un médico internista, un pediatra, un ginecólogo o un dentista pueden ser requeridos en ocasiones.
Los objetivos de la terapia variarán en función del estado de gravedad de la paciente y del momento terapéutico y del encuadre institucional: ingreso hospitalario, hospital de día o consulta ambulatoria. Los objetivos relativos a la protección de la salud física de la paciente se irán entrelazando con aquellos directamente relacionados con el manejo de la alimentación, el énfasis en el proceso de autoconocimiento, de cambio emocional, relacional y familiar irá surgiendo a lo largo del trabajo terapéutico con el fin de que la paciente deje de necesitar la sintomatología como solución de compromiso ante los conflictos que padece. Como reflejo de los esquemas básicos de funcionamiento emocional, es fácil que el ritmo del tratamiento varíe desde la negación casi total hasta la prisa y la asunción de una recuperación que en realidad aun no se ha producido.
Los objetivos han de ser muy realistas y limitados buscando más la estabilidad que el cambio, y dejando que éste vaya surgiendo. El trabajo específico irá relacionado con la mejora del autoconocimiento, con el reconocimiento de las emociones y su manejo así como con el cambio de esquemas de relación tanto consigo misma como con los demás de forma que se consiga la profundidad, la confianza y el intercambio de afecto. Asimismo es de gran importancia el trabajo con la familia, pues si ésta consigue abandonar esquemas previos y sustituirlos por nuevas formas de relación el pronóstico será mucho mejor.
El tratamiento de los TCA es largo y difícil, suelen producirse muchos altibajos y recaídas por lo que la confianza, la paciencia y el valor para cambiar son imprescindibles no solo por parte de la paciente sino también de la familia y de todo el equipo terapéutico implicado.